............................................., dnia.............................                 

………….………………                                                                                                                                                                                         /pieczęć zakładu pracy/

                                                          Z A Ś W I A D C Z E N I E

Niniejszym zaświadcza się, że Pan/i ..................................................................................................
............................................................................................................................................................
                             /imię ojca                                   nazwisko rodowe                                     data i  miejsce urodzenia/       

zamieszkały/a w .................................................................................................................................
dowód osobisty seria ................numer................................wydany w dniu.......................................
przez...................................................................................................................................................
PESEL …………………………………………………………………………………………….
jest zatrudniony/a w ..........................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
/nazwa i adres zakładu pracy/

na stanowisku...............................................................................od dnia..........................................
na podstawie umowy o pracę na czas nieokreślony – określony * do dnia........................................
Przeciętne wynagrodzenie miesięczne /brutto/ z ostatnich 3 miesięcy wynosi..................................
słownie:..............................................................................................................................................
Wynagrodzenie powyższe nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów.
Jest obciążone kwotą............................z tytułu................................................................................*
Ww. nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę ani w okresie próbnym, nie jest pracownikiem sezonowym oraz nie są ustanowione wobec niego zajęcia sądowe 
lub administracyjne.
Jednocześnie oświadczam, że ww. zakład pracy nie jest w stanie likwidacji lub upadłości.

.............................................................
  /podpis i pieczęć pracownika ds. kadr/

                                                                                                        ...............................................................
                                                                                                                  /podpis i pieczęć imienna           
                                                                                                                  Dyrektora/Kierownika* zakładu pracy/                                  

                                                                                                                          
* niepotrzebne skreślić